OsteoprotektionDen Knochen zuverlässig stärken

Eine Therapie mit osteoprotektiven Medikamenten ist bei Patientinnen und Patienten mit MM bei Knochenbeteiligung sowie während einer Glukokortikoid-haltigen Therapie indiziert, um skelettbezogene Ereignisse (SREs) zu verzögern oder zu verhindern. Neben Bisphosphonaten kann dafür Denosumab oder eines seiner Biosimilars eingesetzt werden.

Das MM ist eine maligne Tumorerkrankung der Plasmazellen, die monoklonale Immunglobuline produzieren und in das angrenzende Knochengewebe eindringen. In der Regel akkumulieren die Myelomzellen im Knochenmark, wo sie die normale Hämatopoese verdrängen und letztendlich zu typischen Knochendefekten führen. Am häufigsten finden sich Osteolysen im Bereich der Brust- und Lendenwirbelsäule, der Rippen, der Oberschenkel-, Oberarm- und Schädelknochen.

Diese ossären Manifestationen ziehen klinisch bedeutsame Komplikationen wie pathologische Frakturen, Bedarf für Bestrahlung oder chirurgischen Maßnahmen am Knochen, ein spinales Kompressionssyndrom oder eine Hyperkalzämie nach sich. Die zusammenfassend als SREs bezeichneten Komplikationen führen zu Schmerzen und vermindern die Lebensqualität der Erkrankten oft erheblich.

Therapie mit antiresorptiven Substanzen

Der Knochenabbau entsteht durch gestörte Zytokinsignale zwischen malignen Plasmazellen, Stromazellen des Knochenmarks sowie Osteoblasten und Osteoklasten. Die gesteigerte Produktion von RANKL (Receptor Activator of NF-Kappa-Beta-Ligand) durch die malignen Plasmazellen und Stromazellen des Knochenmarks in Verbindung mit der Suppression von löslichem Osteoprotegrin führt zu einer erhöhten, durch Osteoklasten vermittelten Knochenresorption.

Die Leitlinien empfehlen daher bei Knochenbeteiligung und während einer Glukokortikoid-haltigen Therapie, also bei Patientinnen und Patienten mit MM und mindestens einer Osteolyse, eine Therapie mit Bisphosphonaten oder RANKL-Inhibitoren. Ziel der Maßnahme ist es, SREs zu verhindern oder ihr Auftreten zumindest zu verzögern [1–3]. Da es unter einer Therapie mit den genannten antiresorptiven Substanzen zu einer Hypokalzämie kommen kann, sollte bei ihrem Einsatz Kalzium und Vitamin D3 substituiert werden.

Für den RANKL-Inhibitor Denosumab konnte nachgewiesen werden, dass er dem Bisphosphonat Zoledronat hinsichtlich der Zeit bis zur ersten ossären Komplikation bei MM-Betroffenen nicht unterlegen ist, zugleich aber weniger renale Komplikationen hervorruft. Das relative Risiko für das Auftreten des ersten SREs war unter Denosumab im Vergleich zu Zoledronat um 16% geringer (median 20,6 versus 16,3 Monate; p=0,0007 für Nicht-Unterlegenheit) [4]. Eine aktuell beim ASH vorgestellte Analyse hat ergänzend nachgewiesen, dass Denosumab auch bei Menschen mit MM und schwerer Niereninsuffizienz (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate <30 ml/min/1,73 m2) wirksam ist und sicher angewendet werden kann, sofern Maßnahmen zur Prävention der Hypokalzämie getroffen werden [5].

Denosumab-Biosimilars mit belegter Äquivalenz

Zur SRE-Prävention wird Denosumab in der Dosierung von 120 mg alle vier Wochen als einzelne subkutane Injektion eingesetzt. Seit Kurzem stehen mehrere Biosimilars des RANKL-Inhibitors zur Verfügung, die für sämtliche Anwendungsgebiete des Originalpräparats Xgeva® zugelassen wurden. Für das Biosimilar Wyost® wurde die Äquivalenz mit dem Referenzmedikament hinsichtlich Wirksamkeit, Pharmakokinetik und Sicherheit in den seitens den Zulassungsbehörden geforderten Phase-I- und Phase-III-Studien belegt [6, 7].